保険金、給付金等の請求手続きもれが発生しやすい事例

2018年4月5日

保険金の不払い問題以来、保険会社は保険金の支払いもれがないように努めています。しかし、被保険者や受取人等から保険金や給付金の請求手続きがもれてしまうと保険会社も支払いようがない事例があります。

今回は、生命保険や医療保険等で請求手続きもれが発生しやすい事例と、請求手続きもれや手続き忘れを防ぐ方法について解説します。

保険金や給付金の請求手続きもれが発生しやすい事例を知り、請求もれが発生しないようにして頂ければと思います。



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1.複数の契約がある

保険会社1社で複数の契約があれば、基本的には名寄せされ、保険金、給付金の請求漏れがないように案内がありますが、下記のような契約が複数ある場合は請求漏れが発生しないように注意が必要です。

1)保険会社が異なる契約
2)代理店(募集人)が異なる契約
3)被保険者が同一で契約者が異なる契約
4)家族として被保険者となっている契約

保険会社が異なると保険会社毎に保険金・給付金の請求が必要です。

但し、保険会社が異なっていても代理店が同一であれば、代理店が保険金の請求もれがないように案内する場合もあります。

また、医療保険やがん保険で特約により被保険者(保障対象者)の範囲を配偶者(夫婦型)や子供(家族型)にまで広げられる商品があります。夫婦型や家族型の特約が付帯(セット)されているにも関わらず、配偶者や子供が入院した場合等の給付金の請求もれが生じやすいので注意が必要です。

最近の医療保険やがん保険については、配偶者型や家族型の特約をセットできる商品は少なくなっています。以前の医療保険やがん保険は、夫婦型や配偶者型で契約される方が結構いらっしゃいました。少し前に加入した医療保険やがん保険については、夫婦型や家族型でないかを確認し、請求もれが発生しないようお気を付け下さい。


 

 

 

2.三大疾病の請求

がん、脳卒中、急性心筋梗塞等の三大疾病に罹患した場合、入院給付金以外にも一時金が受け取れる場合や保険料の払込が免除になる場合がるので、保険会社への連絡がもれないように注意が必要です。

商品名や特約名は保険会社各社によって異なりますので、ご注意ください。三大疾病を保障する商品、特約は下記のようなものがあります。

三大疾病保障保険
特定疾病保険
特定疾病保障定期保険
三大疾病保障特約
保険料払込免除特約 等

特に保険料払込免除特約は、保険会社への連絡がもれる可能性があります。当特約は、保険金を受け取るわけではないので、請求もれが発生する可能性が高くなります。この特約が契約にセットされていること自体、忘れている方もいるかもしれません。

気になる方は保険料払込免除特約のセット有無を保険会社や代理店にご確認ください。

保険料払込免除特約とは?
保険料払込免除特約とは、被保険者(保障の対象者)が三大疾病(がん・脳卒中・急性心筋梗塞)や身体障害、要介護状態になった場合に保険料の支払いを不要とする特約。

保険料の支払いは不要となるが、保障は継続する。
保険料払込免除特約を付加する場合に確認すべきポイント

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3.入院中等に給付金等を請求している

入院が長引き、当座の費用が必要な場合等、治療が完了する前の入院中などに給付金等を請求することが可能です。

しかし、請求した後の入院給付金等を請求しもれることがあります。

また、商品によっては、入院後の通院保障がある場合がありますが、その請求がもれがないように注意が必要です。


 

 

 

4.亡くなる前に入院等していた場合

被保険者の方が亡くなり、死亡保険金は請求したが、亡くなる前の入院や手術に対する給付金等を請求しもれる場合があります。


 

 

 

5.入院せずに手術をしていた場合

所定の手術を受けた場合、入院の有無を問わず手術給付金が支払われる場合があります。入院を伴わない手術の場合、保障対象ではないと勘違いされ手術給付金の請求がもれる場合があります。

また、日帰り入院についても保障される医療保険があります。日帰り入院をした場合にも入院給付金の請求がもれる可能性があるので、注意が必要です。

日帰り入院とは?
日帰り入院とは、治療のために入院し、入院日と退院日が同一の入院基本料などの支払いが必要となる入院をいいます。保険会社は、入院証明書に「入院」の記載があることや病院が発行した領収証に「入院点数」の記載がことで日帰り入院かを判断します。

 

 

 

6.特定損傷給付金

入院の有無に関係なく、不慮の事故を原因として生じた骨折、関節脱臼、腱の断裂に対する治療を受けると特定損傷給付金を受け取れます。骨折、関節脱臼、腱の断裂に対する治療が入院を伴わない場合、当該給付金の請求がもれる場合がありますので、注意が必要です。


 

 

 

7.数年前の給付金等の請求もれ

数年前に入院していたが、医療保険やがん保険の入院給付金の請求を忘れていたというお問い合わせをいただくことがあります。

生命保険の保険金請求の時効は、保険法により支払事由発生から3年と定められていますが、保険会社によっては、何年経っても病院が診断書を書けば保険金を支払うという会社もあります。

請求もれや請求忘れに気づいた場合は、ご自分で判断せず、とにかく保険会社や代理店に問い合わせることをお勧めします。

保険金請求権の時効については、下記記事をご参照ください。
保険金請求権に時効はあるのか?

 

 

 

8.保険金や給付金の請求手続きもれを防ぐ方法

保険金や給付金の請求手続きもれや手続き忘れを防ぐ最も簡単な方法は、生命保険や医療保険などの契約内容をシンプルにすることです。

生命保険や医療保険にごちゃごちゃと特約をセットすると、保険金や給付金の請求手続きもれや手続き忘れが発生しやすくなります。

ご自身で生命保険や医療保険の保障内容を理解でいるシンプルな契約にしておけば、保険金や給付金の請求手続きもれが発生する可能性は下がります。


 

 

 

まとめ

上記事例は、あくまでも保険金支払いもれが発生しやすい事例の一部であり、全ての支払いもれが発生しやすい事例を網羅しているわけではありませんので、ご注意ください。

安くない保険料を支払い、加入されている保険ですので、請求のもれが発生しないようにご注意いただければと思います。

また、記事を読んで保険金、給付金等の請求もれを思い出された場合は、数年経過していても、一度、保険会社、代理店等に問い合わせてみてください。

保険金や給付金の請求がもれないようにプロに契約の管理を任せるのも1つの方法です。ご自分の契約の定期的見直し等の管理を任せられるFP(ファイナンシャル・プランナー)を探してみませんか?
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最終更新日:2018年3月21日
No.206

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